Diferenças entre evolução e anotação de enfermagem
Na anotação, os dados são brutos, isto é, deve-se informar o que foi realizado ou observado, de forma objetiva, clara, sem analisar os dados, fazer interpretações ou julgamentos de valor. Por exemplo: paciente comeu arroz e feijão, mas recusou a carne e as verduras, ao invés de paciente parece não gostar de carne e verduras, ou paciente aceitou parcialmente a dieta.
Todos os membros da equipe de enfermagem fazem anotações. O enfermeiro quando executa um procedimento faz a anotação e não a evolução do paciente porque não faz uma avaliação geral, não analisa os dados, apenas os descreve. A anotação deve ser registrada no momento em que ocorreu o fato e é pontual. Anota-se o que foi realizado e/ou observado. Por exemplo: realizada mudança de decúbito às 14h, com posicionamento em decúbito lateral esquerdo e uso de travesseiro entre as pernas.
Já na evolução, os dados são analisados, ou seja, o enfermeiro procede à entrevista e ao exame físico com o paciente, considera todas as anotações feitas pela equipe de enfermagem e de saúde desde a última avaliação realizada até aquele momento; fatos relevantes que ocorreram no período; resultados de exames laboratoriais e outros dados, comparando o estado do paciente e dados anteriores com os atuais. É importante salientar que para elaborar a evolução, quanto mais dados estiverem disponíveis, mais acurada será a análise que poderá levar à modificação do planejamento da assistência (prescrição e resultados esperados) e novos diagnósticos podem ser identificados. Portanto, é imprescindível que para a tomada de decisão, haja além da análise do que ocorreu desde a última avaliação, inclusão dos dados atuais, coletados naquele momento. Concluindo, na evolução são utilizados dados analisados, deve ser efetuada pelo enfermeiro, são referentes a um período que inclui o momento atual, consideram-se todas as fases do processo, o contexto, e é executada de forma refletida.
PAED Fonte: COREN/SP
Abaixo, livros sobre o assunto:
COFEN
Evolução do paciente Enfermagem Técnico em Enfermagem Prontuário
Anotações de Enfermagem
COREN
Processo de Enfermagem: guia para a Prática
COREN - SP
Registro no prontuário do paciente
Capítulo: Sistema de informação em enfermagem (Página 25)
Livro: Profissionalização de Auxiliares de Enfermagem: fundamentos de Enfermagem – N° 3
Protocolo de Identificação do Paciente
SITES E ARTIGOS:
A elaboração de evoluções de enfermagem e possíveis dificuldades: percepção do enfermeiro
Ana Gracinda Ignácio Silva et al.
Nursing (Säo Paulo) ; 22(254): 3039-3042, jul.2019
Parecer COREN-SP 056/2013 – CT PRCI n° 100.471 Tickets nº 286.256
Ementa: Utilização do método SOAP (Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano) no Processo de Enfermagem
Análise da evolução dos registros de enfermagem numa unidade cirúrgica após implantação do método SOAP
Prontuário Médico Orientado por Problemas : evolução S.O.A.P
Modelo Assistencial - HU/UFSC
